As crises de enxaqueca (também conhecidas como migrânea) trazem incômodos severos que podem ser incapacitantes para quem sofre com a doença, como dores de cabeça intensas, náuseas, vômitos, sensibilidade à luz e ao som.
Por esse motivo, o desenvolvimento de alternativas de tratamento que, ao menos, diminuam os sinais e sintomas é fundamental. Esse é o caso do medicamento erenumabe, de nome comercial Pasurta, analgésico aprovado pela Anvisa.
De acordo com a bula, o medicamento erenumabe é indicado para o tratamento profilático (que visa à redução da frequência e do impacto das crises) de pacientes que sofrem com pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês.
Embora se mostre um importante tratamento para enxaqueca, o erenumabe ainda não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que leva os planos de saúde a negarem a cobertura.
Mas, segundo Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, utilizar o Rol da ANS para negar a cobertura de um medicamento ou procedimento médico é considerado uma prática abusiva que pode ser combatida judicialmente.
Rol da ANS deve ser considerado exemplificativo
Diversas decisões judiciais têm confirmado que o Rol da ANS deve ser considerado exemplificativo. Ou seja, diz respeito ao mínimo que um plano de saúde deve cobrir e não tudo aquilo que um plano de saúde é obrigado a custear.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, reforça o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes.
O Rol da ANS é atualizado apenas de dois em dois anos, o que dificulta a agilidade na inclusão de novos medicamentos e tecnologias voltadas para o segmento da saúde que possam melhorar a qualidade de vida dos consumidores dos planos de saúde.
Por essa razão, os planos de saúde devem se guiar pela Lei que determina a cobertura de todo medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), ainda que sejam medicamentos fora do Rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização.
Tratamentos off label também devem ser cobertos
Em muitos casos, os planos de saúde se recusam a fornecer medicamentos que são prescritos para tratamentos off label, ou seja, que não estão previstos explicitamente na bula do remédio. Essa alegação, no entanto, é desconsiderada pela Justiça.
“Chama-se tratamento off label aquele tratamento cuja indicação não consta na bula do medicamento. Então, por exemplo, ao olhar a bula de um medicamento, ela está indicada para alguns de tipos de doenças, mas, pode ser que seu médico, por um conhecimento técnico [...] recomende esse medicamento ao seu caso, por exemplo, mesmo que não esteja na bula listado para a sua doença”, explica Elton Fernandes.
A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde. O grande critério para que um plano de saúde seja a obrigado a custear um medicamento como o erenumabe, por exemplo, é o registro sanitário na Anvisa.
Negativa de cobertura pode ser revista judicialmente
O paciente que possui indicação médica para utilizar erenumabe e recebeu uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode consultar um advogado especialista em ação contra plano de saúde e mover um processo para obter o medicamento.
“Esqueça o Rol de Procedimentos da ANS, esqueça se o contrato prevê ou não prevê a cobertura. Entenda da seguinte forma: a lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Para esse tipo de ação judicial é muito importante apresentar um relatório médico detalhado sobre o quadro de saúde do paciente, sobre possíveis tratamentos já realizados e sobre a essencialidade desse medicamento para o caso.
Casos muito urgentes, nos quais a demora do paciente em iniciar o tratamento possa causar riscos e danos, podem ser movidos com um pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória, mas fundamental para processos na área da saúde.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso ao medicamento pelo seu plano de saúde”, explica o advogado Elton Fernandes.
A Lei, que é superior ao Rol da ANS e ao contrato estabelecido com o plano de saúde, determina a cobertura do erenumabe. Sendo assim, a negativa de cobertura passa a ser, além de abusiva, ilegal.
